介護に関する事業所関係様式（事業所指定関係）

更新日：2025年03月25日

下記の様式をダウンロードして適宜修正の上、使用してください。

事故報告書類等

事故等発生時の報告、食中毒・感染症の対応（岐阜県ホームページ参照）

 事故報告対象サービス

  1. 市内の介護保険指定事業所、基準該当サービス事業所が行う介護保険サービス
  2. 市の被保険者に対して行う介護保険サービス

 報告すべき事故等

  1. サービス提供中の利用者の事故等
  2. 虐待（疑いを含む）
  3. 火災
  4. 入所者等の行方不明
  5. 法人役員・職員の法令違反・不祥事の発生
  6. 食中毒・感染症等

業務管理体制届出書類

地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援事業所指定関係書類

各サービス共通様式

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

夜間対応型訪問介護

地域密着型通所介護（療養通所介護）

認知症対応型通所介護

単独型・併設型

共用型

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護

地域密着型特定施設入居者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

看護小規模多機能型居宅介護

居宅介護支援・介護予防支援

居宅介護支援

介護予防支援

 

標準様式

介護給付費算定にかかる体制等

【通所系サービス事業所の皆様へ】新型コロナウイルス感染症による利用者減への対応

介護職員処遇改善加算・介護職員等特例処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算

令和7年度様式

注意事項

令和7年度の計画書様式は、令和7年4月以降に実施予定の補助事業の申請書と一体となっています。

処遇改善加算の申請については、計画書の「基本情報入力シート」を入力のうえ、「別紙様式2－1」および「別紙様式2－2」を作成し提出してください。（その他のシートを削除する必要はありません）

「別紙様式2－3」および「別紙様式2－4」は補助金の申請様式となります。補助金の詳細については岐阜県のホームページで確認してください。

なお、処遇改善加算の届出先と補助金の申請先は異なります。加算の届出を行ったことで補助金の申請がなされたことにはなりませんのでご注意願います。

岐阜県ホームページ（岐阜県介護人材確保・職場環境改善等事業補助金について）

令和6年度様式

令和6年度介護報酬改定での見直しの概要・令和6年度の申請様式等【厚生労働省ホームページ】

特定事業所集中減算届出様式

この記事に関するお問い合わせ先

医療福祉部高齢介護課
電話番号：0573-66-1111（内線612・613・614）
メールによるお問い合わせ

知りたい情報が見つからない・わかりにくかったとき