介護に関する事業所関係様式（事業所指定関係）

更新日：2023年06月28日

下記の様式をダウンロードして適宜修正の上、使用してください。

事故報告書類等

事故等発生時の報告、食中毒・感染症の対応（岐阜県ホームページ参照）

 事故報告対象サービス

  1. 市内の介護保険指定事業所、基準該当サービス事業所が行う介護保険サービス
  2. 市の被保険者に対して行う介護保険サービス

 報告すべき事故等

  1. サービス提供中の利用者の事故等
  2. 虐待（疑いを含む）
  3. 火災
  4. 入所者等の行方不明
  5. 法人役員・職員の法令違反・不祥事の発生
  6. 食中毒・感染症等

業務管理体制届出書類

地域密着型サービス指定関係書類

指定申請書等

認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

地域密着型通所介護（療養通所介護）

参考様式

介護給付費算定にかかる体制等

【通所系サービス事業所の皆様へ】新型コロナウイルス感染症による利用者減への対応

介護職員処遇改善加算・介護職員等特例処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算

令和5年度新様式

(注)令和4年度分の実績報告については、令和4年度用の様式で提出して下さい。

令和4年度実績報告用様式

変更届

居宅介護支援事業所指定関係書類

  1. 第1号様式（第2条関係）指定申請書(Excelファイル:99.8KB)
  2. 第3号様式（第3条関係）変更申請書(Excelファイル:15.8KB)
  3. 第4号様式（第3条関係）廃止・休止・再開届出書(Excelファイル:14.8KB)
  4. 付表1記載事項(Excelファイル:14.9KB)
  5. 提出書類チェック表(Wordファイル:45KB)
  6. 参考様式1 勤務体制・勤務形態一覧表(EXCEL)(Excelファイル:25.5KB)
  7. 参考様式2 経歴書(Excelファイル:12.6KB)
  8. 参考様式3 平面図(Excelファイル:19.5KB)
  9. 参考様式4 苦情処理処置(Excelファイル:10.1KB)
  10. 参考様式5 誓約書(Wordファイル:42.5KB)
  11. 参考様式6 誓約書（介護予防支援事業所）(Wordファイル:43KB)

（注意）介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係様式については、上記「地域密着型サービス指定関係書類」の「介護給付費算定にかかる体制等」に保存されていますので、ご確認ください。 

特定事業所集中減算届出様式

新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱い

社会福祉事業所物価高騰支援事業

案内文(Wordファイル:22.8KB)

中津川市社会福祉事業所物価高騰支援事業実施要領(Wordファイル:26KB)

物価高騰支援交付金交付申請書兼請求書(Excelファイル:25.7KB)

従業員数計算書(Excelファイル:15.2KB)

この記事に関するお問い合わせ先

市民福祉部福祉局介護保険課
電話番号：0573-66-1111（内線612・613・614）
メールによるお問い合わせ

知りたい情報が見つからない・わかりにくかったとき