第１号様式(第５条関係)
年　　　月　　　日
中　津　川　市　長　　様
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

補助金交付申請書
　
　　　　年度において、排水設備を設置したいので、中津川市下水道接続事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
　設置場所	　中津川市	
　補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
　建物の所有者	　本人・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　建物の用途	　住宅(居住部分の面積　　　　　　　　　　㎡)	
	併用住宅（居住部分の面積　　　　　　　 ㎡）
（その他の面積　　　　　　　　 ㎡）	
　工事着工予定年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　工事完了予定年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	

添付書類
　（１）補助事業にかかる工事請負契約書の写し
　（２）補助事業にかかる工事費見積書の写し
（３）完納証明書又は、課税のないことを証明できる書類（発行後3ヶ月以内）
（４）建物の平面図及び配置図
（５）工事施工場所の案内図（住宅地図等の写しで可）
（６）前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

事 業 収 支 予 算 書

     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
　

　収　入

科　　　目	予    算    額	内訳	
　

市　補　助　金

円
　	
宅内配管工事費　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　円

くみ取り・単独浄化槽撤去費
　　　　　               　 円

自　己　資　金
	
円
		
計	　　　　　　　円		

　支　出

科　　　目	予    算    額	内訳	

　　　　工　事　費
	
　　
　　　　　　　　　

円	
宅内配管工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

くみ取り・単独浄化槽撤去費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
	
　
消　費　税　額
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                 円
　		
計	　　　　　　　円		

事 業 計 画 書

　　　　　　　　　　　　　　　　			　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１　現　況

　住宅を増築・改築するに際して、生活環境の保全、公衆衛生の向上のため、下水道へ接続することにしました。      

２　事業（工事）の理由

　　（目　的）

　　　　　生活排水を下水道へ接続

　　（内　容）

　　　　　くみ取り便所・単独処理浄化槽を廃止し、
家庭内（お風呂・台所等）全ての排水を下水道へ接続する 　　　

３　効　果

　　 全ての生活排水を下水道接続するため、河川の水質汚濁を防止し、生活環境の保全および公衆衛生の向上に効果がある。

第５号様式(第８条関係)

年　　月　　日

中　津　川　市　長　様

補助事業者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

補助事業実績報告書

　　　　年　　月　　日付け中　　第　　号の　　で補助金交付決定の通知を受けた下水道接続事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　事業完了年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

添付書類
（１）	工事の写真一式
（２）	工事請求書の写し
（３）	撤去したくみ取り便所又は単独浄化槽の産業廃棄物管理票の写し
※（３）は、くみ取り便所又は単独処理浄化槽の撤去工事を行った場合に提出

事 業 収 支 決 算 書
　

     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
　
　収　入

科　　　目	予    算    額	内訳	
　

市　補　助　金

円
　	
宅内配管工事費　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

くみ取り・単独浄化槽撤去費

　　　　　               円

自　己　資　金
	
円
		
計	　　　　　　　円		

　支　出

科　　　目	予    算    額	内訳	

　　　　工　事　費
	
　　
　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
宅内配管工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

くみ取り・単独浄化槽撤去費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
	
　
消　費　税　額
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　円
　		
計	　　　　　　　円		

第７号様式(第１１条関係)

年　　月　　日

中　津　川　市　長　様

補助事業者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印

補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け中　　第　　号の　　で額の確定通知のあった下水道接続事業補助金を下記のとおり請求します。

記

１　補助金請求額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　振込先口座
金融機関名	銀行・信用金庫

農協・信用組合	店　	
口座種別	普通　・　当座	
口座番号	　	
(フリガナ)
口座名義人