自費工事承認申請書

　　　　　　年　　月　　日
　　中津川市長　様

住　所
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印
法人にあっては名称
及び代表者氏名
（電話番号）

　　　中津川市下水道等の管理者以外の者が行う下水道等の施設への接続に関する取扱要綱第７条の規定により、下水道等の排水施設に関する自費工事について別紙のとおり関係書類を添えて申請しますので、承認願います。
記
	
工事の場所	 中津川市　　　　　　　字　　　　　　　地先	
	 市　道　　　　　　　　線	
工事の種別	 	
工事の概要	 	
工事の実施方法	 請　負　・　直　営	
工事の期間	 　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
概算工事費	 	
工事を必要とする理由	 	
排水施設工事施工者	 	
　　　第　　　号
　　上記の申請を承認します。ただし、下記の条件を遵守すること。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　中津川市長
	
条　　件		
この処分に不服があれば、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して３月以内に中津川市長に対して審査請求をすることができます。	
（添付書類）　付近見取り図・平面図・縦横断面図・公図（写し）・写真・その他必要書類：正副２部