自費工事着工届出書

　　　　年　　月　　日　　

中津川市長　様

住　所
業者名　　　　　　　　　　　　　　　印
（工事担当者）
電話番号

　　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で承認のあった下水道等の排水施設の自費工事は下記のとおり着工しますので届出ます。

記

１．申　請　者

　　　２．場所　　　　　　中津川市　　　　　　字　　　　　　番地　地先

　　３．着工年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　４．予定完了年月日　　　　　　　　年　　月　　日

※この届出書は、あらかじめ着手日までに下水道課へ提出すること。