年　　月　　日

中津川市長　様

土地の所有者
　　　　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
土地の所有者
　　　　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

（土地に地上権等の権利が設定されている場合は、その権利者の承諾）

排水施設埋設承諾書

　今回の自費工事に係る下水道等の排水施設を、私が所有する下記記載の土地に埋設されることを承諾する。また、当該土地の権利を移転する時は、新権利者に無償で土地を使用し、及び排水施設を設置し、並びに使用することを説明し、承諾させます。

記

１）土地の表示
　　　　中津川市
大 字	字	地 番	地 目	地 積	備 考（所有者等）	
				㎡		

						

２）添付書類
　　　・平面図　　縮尺＝１／５００
　　　・公図（写し）