自費工事完了届出書

　　　　年　　月　　日　　

中津川市長　様

住　所
業者名　　　　　　　　　　　　　　　印
（工事担当者）
電話番号

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で承認のあった下水道等の排水施設の自費工事は下記のとおり完了したので届出ます。

記

　　　１．申　請　者

２．場所　　　　　中津川市　　　　　　字　　　　　　番地　地先

　　３．完了年月日　　　　　　　年　　月　　日

　　　４．添付書類　　　　　付近見取り図、平面・縦横断面図（出来高管理図）
工事完成写真、工事施工写真

※この届出書は、工事完了後５日以内に下水道課へ提出すること。