年　　月　　日

中津川市長　様

申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

排水施設無償譲渡申請書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で承認のあった下水道等の排水施設の自費工事が完了しましたので、中津川市下水道等の管理者以外の者が行う下水道等の施設への接続に関する取扱要綱第１２条の規定により、関係書類を添えて下記の下水道等排水施設を中津川市へ無償譲渡します。

記

１．施設の設置場所	中津川市　　　　　　字　　　　　　地内	
２．施設の工事者	 住　所
 氏　名
電話番号	
３．施設の概要
（規模及び数量）		
４．添付図面	 （１）一般図（１／１０，０００）　１部
 （２）施設平面図（１／５００）　　　　１部
 （３）縦横断面図（１／５００）　　　　１部
　※図面における記載事項は、公共下水道台帳に準じて作成すること	
５．その他市長が必要
　 　と認めるもの	 	
６．備考