様式第１号（第３条関係）
決　　裁	
所長	副所長	所長補佐	係員	

　　年　　月　　日
中津川市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　

計量カード交付申請書

下記の車両について、環境センターへの搬入時に使用する計量カードの交付を申請します。

搬入事業所名		
承認番号
（承認申請と同時申請の場合不要）		
登録車両	

※　搬入車両の車番をご記入ください	
　　　　　注意事項
・　廃棄物処理承認申請書にて申請のある車両に限ります。
・　原則一事業所につき１台の交付とします。 
・　搬入車両の自動車検査証の写しを添付してください。