年　　月　　日

中津川市長　様

住所 〒
　　　　　　　　　　　 
申請者　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者の氏名）

産 業 廃 棄 物 処 理 承 認 申 請 書

産業廃棄物の処理について承認を受けたいので、中津川市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第７条第１項の規定により申請します。
事業所	名　　　　　称		
	所在地	中津川市	
事業活動の種類		
資本金額等	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
従業員数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
産　業
廃棄物	主たる排出源		
	排出物の種類	①	⑥	
		②	⑦	
		③	⑧	
		④	⑨	
		⑤	⑩	
	１日平均排出量		
申請する処理方法		
搬入の方法	１　業者委託（業者名　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	２　自己搬入（運搬車両：　　　　　　　台）	

		
注意事項　・排出物の種類欄は、詳細に記入のこと。
　　　　　・搬入車両の自動車検査証の写しを添付すること。