令和　6　年　1月  9日

中津川市長　様
住所　〒508-0011
中津川市駒場2261-6番地
申請者　　　　中津川商店（株）

連絡先のお電話番号をご記入ください。

氏名　 中津川　太郎　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者の氏名）
                                                         TEL: 0573－62－0085
一 般 廃 棄 物 処 理 承 認 申 請 書

排出元の名称、所在地を記載。

一般廃棄物の処理について承認を受けたいので、中津川市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第５条第１項の規定により申請します。
事業所	名称	中津川商店(株)　　かやの木店	
	所在地	中津川市 かやの木町2-1	
事業活動の種類	小売業	
資本金額等	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1,000千　　　円	
従業員数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10　　　人	
一　般
廃棄物	主たる排出源	ごみの主たる排出源を記載【例：事務所、作業所など】	
	排出物の種類	①	 木くず類	⑥	
		②	 弁当等のごみ	⑦	
		③	 文房具、事務用品	⑧	
		④	
別紙【搬入できるごみの種類】を参考に記載。

 ペットボトル（資源）	　⑨	
		⑤	⑩	
	１日平均排出量	 20 kg	
申請する処理方法	焼却処理	
搬入の方法	
業者委託の場合は委託先業者名を、自己搬入の場合は車両台数と搬入車両ナンバーを、併用する場合は両方を記載。

１　業者委託（業者名　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	２　自己搬入（運搬車両：　　　　　　　台）	

		

注意事項　・排出物の種類欄は、詳細に記入のこと。
　　　　　・搬入車両の自動車検査証の写しを添付すること。