年　　月　　日　　
　　　中津川市長　様
被承継人　〒　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　
承継人　　〒　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　
法定外公共物権利義務承継届出書
　次の法定外公共物の行為の許可に係る権利を移転したいので、中津川市法定外公共物管理条例第12条第１項の規定により申請します。
１　場　所　　　　　中津川市　
２　許可期間　　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで
３　権利移転の理由
４　権利移転の（予定）日　　　　　　年　　月　　日
５　許可年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
６　許可番号　　　　　　　　　　　　第　　　　　号

コードNO.