年　　月　　日　
　　　中津川市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
届出人　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　

法定外公共物に関する行為の廃止等届出書

　次のとおり許可になった事項を廃止したいので、中津川市法定外公共物管理条例第13条第１号の規定により届け出ます。

記
１　許可年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
２　許可番号　　　　　　　　　　中管第　　　　　号
３　廃止の理由　　　　　　　　　
４　廃止の日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
５　その他

コードNO.