様式第１号（第８条関係）
　　年　　月　　日

中津川市長　　様

住所又は所在地
氏名又は事業者名
　　　　代表者名　	

中津川市創業・第二創業支援補助金交付申請書

　中津川市創業・第二創業支援補助金の交付を受けたいので、中津川市創業・第二創業支援補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費総額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業実施期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
事業実施場所	　中津川市	
添付書類	(1) 事業計画書（様式第２号）
(2) 市税の滞納がないことを証明する書類
(3) 中津川市創業支援等事業計画に基づく中津川商工会議所又は中津川北商工会の指導による経営計画書の写し
(4) 補助対象経費の内訳を説明する書類（契約書、見積書等）
(5) その他（住民票等）	

別紙

収支予算書

１．収入
（単位：円）
科目	金額	摘要	
自己資金			
借入金			
市補助金			
その他			
合計			

２．支出
（単位：円）
科目	補助対象金額	摘要	
工事・修繕費			
設備・備品購入費			
広告宣伝費			
補助対象外経費			
合計