様式第５号（第８条関係）
中津川市製造業等販路拡大支援事業実績報告書
年　　月　　日　
中津川市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住所又は所在地
企業名等　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で補助金の交付決定のあった中津川市製造業等販路拡大支援事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。
１　出展した展示会等
　(1)　名称
　(2)　開催期間
２　出展の内容及び成果
　　　　・イベント集客数
　　　　・商談、見積件数
　　　　・商談成立件数
　　　　・その他
３　補助事業に要した経費及び補助金の額
　(1)　補助事業に要する経費　　　金　　　　　円
 (2)　補助金の額　　　　　　　　金　　　　　円

　(3)　内訳
■収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	金 　額　先	備 　 考	
	予算額	決算額		
補  助  金				
自 己 資 金				
借  入  金				
そ  の  他				
合      計				

■支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	補助事業に要する経費	補助対象経費	左の負担区分自己負担分	市負担分	備考	
	予算額	決算額	予算額	決算額	予算額	決算額	予算額	決算額		
展示会開催・
見本市出展費										
そ　の　他	

合　　　計	

　予算額欄には、申請書の計画の内容に記載したもの（変更した場合は、承認を受けた変更後のもの）を記入すること。