様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日　　
　　　中津川市長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

中津川市勤労者技能検定受検手数料助成金交付申請書

　　次のとおり中津川市勤労者技能検定受検手数料助成金を交付されたく関係書類を添えて申請します。
記

　１　助成金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　検定職種　　　　　　　
実技試験作業名
学科試験選択科目名
＊免除がある場合は免除理由を明記してください。
受検級数　　　　　　　　　　　　　　　　　級
　３　実技試験日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　４　学科試験日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　５　受検者氏名
　６　受検者住所
７　事業所名
　８　事業所所在地
　９　手数料支払　　　　　　・個人　・事業所　（いずれかに○）　　　　　　

　　(１)　手数料の領収書の写し
　　(２)　合格を確認できる書類