様式第１号（その２）（第５条関係）
中津川市製造業等販路拡大支援事業補助金交付申請書
年　　月　　日　
中津川市長　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名（肩書含む）
　中津川市製造業等販路拡大支援事業補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　広告宣伝等の概要
　(1)　広告宣伝物　　ポスター ・ チラシ ・ パンフレット　（　新刷　・　増刷　）
　 ホームページ　（　開設　・　改修　）
　　　　　　　　　   その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　(2)　発注先
　(3)　発注及び納品期間
　　　　　　　年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日
　(4)　広告宣伝期間
　　　　　  　年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日
(5)　広告宣伝等の目的

　(6)　他の助成制度の利用の有無
(7)　広告宣伝等費用の総額及び内訳
１)収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	金 　額	調　達　先	備 　 考	
補  助  金	
			
自 己 資 金	
			
借  入  金	
			
そ  の  他	
			
合      計	

２）支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	補助事業に
要する経費	補助対象
経　　費	左の負担区分	備　考	
			自己負担分	市負担分		
広告宣伝費	
					
そ　の　他	
					
合　　　計	

広告宣伝物の概要が分るよう、見積書等発注金額のわかる資料の写し及びチラシの仮デザイン等資料を添付すること。