様式第５号（その２）（第８条関係）
中津川市製造業等販路拡大支援事業実績報告書
年　　月　　日　
中津川市長　あて
　　　　　住所又は所在地　
事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名（肩書含む）
　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で補助金の交付決定のあった中津川市製造業等販路拡大支援事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。
１　実施した広告宣伝等
　(1)　広告宣伝物
　(2)　発注先
　(3)　発注及び納品期間　　　年　月　日　～　　年　月　日
(4)　広告宣伝期間　　　　　年　月　日　～　　年　月　日
２　広告宣伝等の内容及び成果
　　（設置又は掲示場所、閲覧数など）

３　補助対象経費及び補助金の額
　(1)　補助対象経費　　　　　　　金　　　　　円
 (2)　補助金の額　　　　　　　　金　　　　　円

 (3)　内訳
■収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経 費 区 分	予算額	決算額	備　考	
補  助  金				
自 己 資 金				
借  入  金				
そ  の  他				
合      計				

■支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	補助事業に
要する経費	補助対象経費	左の負担区分	備考	
			自己負担分	市負担分		
	予算額	決算額	予算額	決算額	予算額	決算額	予算額	決算額		
広告宣伝費	
									
そ　の　他	

合　　　計	

　予算額欄には、申請書の計画の内容に記載したもの（変更した場合は、承認を受けた変更後のもの）を記入すること。