様式第４号（第７条関係）

中津川市勤労者技能検定受検手数料助成金交付請求書

		年　　月　　日　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名
（法人にあっては法人名及び代表者名）

　　　中津川市長　様

金　　　　　　　　　　　　　　円也

　次のとおり中津川市勤労者技能検定受検手数料助成金を交付されたく上記金額を請求いたします。

振込先	金融機関名	　　　　　　　　　	　　　　　　　店
　　　　　　　支店	
	口座名義	

	口座の種別	普通・当座	
	カナ名義				
	口座番号