様式第１号（第５条関係）

　　年　　月　　日

中津川市長　様

申請者住所　
事業所名　
代表者名　　　　　　　　㊞
連　絡　先　

年度　中津川市産材製材促進事業補助金交付申請書

下記のとおり標記補助金の交付を受けたいので、中津川市産材製材促進事業補助金交付要綱第５条の規定により、別紙関係書類を添えて申請します。
申請に当たり、私は暴力団員等若しくは暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有する者でないことを宣誓します。
　なお、本申請の審査を行うに当たり、下記事項に同意します。
①市税の納入状況を調査すること。
②必要に応じ、暴力団との関係について岐阜県警察本部に照会すること。

１．交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．製材出荷材積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥

３．添付書類
①	原木購入材積計算書（様式第２号）
②	補助金交付要綱第２条第２号の業者から購入したことがわかる伝票の写し（伐採地が中津川市内であること及び材積が明記されたもの）
③	製材出荷量計算書（様式第３号）
④	製材し出荷した木材が中津川市産材であることを証明する岐阜証明材推進制度による伝票の写し
⑤	申請者が市内に住所を有する証明書（法人にあっては法人登記の登記事項証明書、個人にあっては住民票）

様式第２号（第５条関係）

原木購入材積計算書
事業所名		
作成者		

購入市場	市場回数	購入年月日	材積（㎥）	

				

				

				

				

				

				

				

				

				

合計材積：　　　　　　　　　㎥	
　　注）材積は小数点以下第４位を四捨五入し、小数点以下第３位まで記載すること。

様式第３号（第５条関係）

製材出荷量計算書
事業所名		
作成者		

出荷年月日	出荷先	製材材積（㎥）	

			

			

			

			

			

			

			

			

			

合計材積：　　　　　　　　　㎥	
　　注）材積は小数点以下第４位を四捨五入し、小数点以下第３位まで記載すること。

様式第４号（第６条関係）

第　　　号
　　年　　月　　日

　　　様

中津川市長

年度　中津川市産材製材促進事業補助金交付決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった補助金については、中津川市産材製材促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり交付することに決定したので通知します。

記

１．補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　円

２．補助条件
（１）中津川市産材製材促進事業補助金交付要綱その他関連法令等に従わなければならない。
（２）補助申請者は、この補助金に関する書類を、当該事業の完了の日の属する年度の翌年度から起算して５年間保存しなければならない。

様式第５号（第７条関係）
　　年　　月　　日

中津川市長　様

申請者住所
事業所名
代表者名　　　　　　　　　㊞

　　　　年度　中津川市産材製材促進事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け中津川市補助指令第　　　　　　　号により交付決定された中津川市産材製材促進事業補助金　　　　　　　　　　　　　　円を同事業補助金交付要綱第７条の規定により請求します。

振込先口座
金融機関名	本支店名	種　別	口　座　番　号	口　座　名　義	
　　　　　銀行
　　　　　信金
　　　　　組合
　　　　　金庫
農協	本店　　　

支店	普　通

当　座

その他		（ふりがな）