住宅改修費受領委任払取扱事業者廃止（休止・再開）届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　中津川市長　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　届　出　者　　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり登録に係る住宅改修等の事業の（廃止・休止・再開）をしましたので、届け出ます。
受領委任払取扱事業所登録番号					
廃止・休止・再開・辞退した事業所	所在地	
	名　称	

廃止・休止・再開・辞退の別
	廃止・休止・再開・辞退	

廃止・休止・再開・辞退した年月日
	　年　　　　月　　　　日	
廃止・休止・再開・辞退した理由		

休止予定期間（休止の場合のみ）
	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日