様式第９号（第１０条関係）

年　　月　　日

中津川市長　様

学校住所
学 校 名
団 体 名
代 表 者                          

中津川市域学連携活動支援補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で補助金の交付決定を受けた事業が完了したので、中津川市域学連携活動支援補助金交付要綱第１０条の規定により、関係資料を添えて報告します。

記

１．事業の名称
２．補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
３．既に交付を受けた補助金の額 　　　　 　　　　　　円
４．補助事業実績額　　　　　　　　　　　　　　　　　円 
５．補助金交付申請書と相違した場合はその理由と内容

６．添付資料
（１）成果報告書（様式第10号）
（２）収支決算書（様式第11号）
（３）領収証、受領証等の支払を証明するものの写し
（４）補助事業の実施状況が確認できる書類（写真、チラシ等）

備考
１．活動等の様子が分かる写真を５枚程度添付してください。広報等に活用させていただきま
す。
２．実績報告書、成果報告書及び写真等は、紙での提出とあわせて電子ファイルで提出してください。