様式第６号（第９条関係）

　　年　　月　　日

中津川市長　様

学校住所
学 校 名
団 体 名
代 表 者                          

中津川市域学連携活動支援補助金交付変更・中止承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　号により補助金の交付決定を受けた中津川市域学連携活動支援補助金について、次のとおり変更・中止したいので申請いたします。

１．事業の名称　　　　　　　　　　
２．変更内容　　　　　　　　　　　

３．変更・中止理由　　　　　　　　

４．変更・中止前交付決定額　　　　　　　　　　　円

５．変更・中止後交付申請額　　　　　　　　　　　円

６．差引増減額　　　　　　　　　　　　　　　　 円

７．添付書類
　（１）変更収支予算書（様式第７号）
（２）その他市長が必要と認める書類