様式第１２号（第１０、１１条関係）

年　　月　　日

中津川市長　様

学校住所
学 校 名
団 体 名
代 表 者                          

中津川市域学連携活動支援補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　号により補助金の交付決定を受けた中津川市域学連携活動支援補助金を（　交付　・　精算　）されたく請求します。

　
記

１．請　求　額
補助金交付決定額	　　　円	
既受領額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
今回請求額	　　　　　　　　　　　　　　　円	

２．補助金振込先
金融機関名		店名		
口座種別	普通・当座	口座番号		
口座名義	フリガナ