様式第５号（第１１条関係）
　　年　　月　　日

中津川市長　　様

　住所
氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

中津川市創業支援補助金実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け中津川市補助指令第　　　号で交付決定のあった中津川市創業支援補助金について、事業が完了したので、中津川市創業支援補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり報告します。

記

補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費総額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業実施期間	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
事業実施場所	　中津川市	
添付書類	（１）事業の成果が確認できる書類（図面、写真等）
（２）対象経費の支払いが確認できる書類
（３）住民票の写し等（法人にあって登記事項証明書等）
（４）その他市長が必要と認める書類	

別紙

収支決算書

１．収入
（単位：円）
科目	金額	摘要	
自己資金			
借入金			
市補助金			
その他			
合計			

２．支出
（単位：円）
科目	補助対象金額	摘要	
工事・修繕費			
物件購入費			
設備費			
広告宣伝費			
合計