様式第７号（第１３条関係）
　　年　　月　　日

中津川市長　　様

住所
氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

中津川市創業支援補助金請求書

　　中津川市創業支援補助金について、中津川市創業支援補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求額：金　　　　　　円

【 振込先口座 】

金融機関名		
支店名		
口座種類		
口座番号		
フリガナ		
口座名義