様式第３号（第１０条関係）
　　年　　月　　日

中津川市長　　様

　住所
氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

中津川市創業支援補助金変更申請書

　　　　　　年　　月　　日付け中津川市補助指令第　　　号で交付決定のあった中津川市創業支援補助金について、その内容を変更したいので、中津川市創業支援補助金交付要綱第１０条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

補助金交付申請額	（変更前）
円	（変更後）
円	
補助対象経費総額	（変更前）
円	（変更後）
円	
変更の内容		
添付書類	（１）対象経費新旧対照表（別紙）
（２）対象経費の根拠資料（見積等）	

別紙

新旧対照表

１．支出（新）
（単位：円）
科目	補助対象金額	摘要	
工事・修繕費			
物件購入費			
設備費			
広告宣伝費			
合計			

２．支出（旧）
（単位：円）
科目	補助対象金額	摘要	
工事・修繕費			
物件購入費			
設備費			
広告宣伝費			
合計