様式第１号（第３条関係）

まち・ひと・しごと創生寄附活用事業（企業版ふるさと納税）寄附申出書

年　　月　　日

　中津川市長　宛て
住所・所在地　〒　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話番号）　　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　　　　　

中津川市が実施するまち・ひと・しごと創生寄附活用事業に対し、寄附することを申し出ます。

１．寄附を希望する事業の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．寄附申出額　金　　　　　　　　　　　円

３．寄附金の納入方法（ご希望の方法に○を付けてください。）
(１)　納付書による納付　※納付書は中津川市から郵送します。
(２)　その他（　　　　　　　　　　　　　　）

４．法人名等の公表について（いずれかに○を付けてください。）
(１)　法人名・寄附金額を公表　(２)　法人名のみを公表　(３)　公表を希望しない

５．ご担当者様連絡先
所　属		氏　名		
送付先		電　話		
E-mail