完　了　届

年　　月　　日
中津川市長　　　　　　　様

申請者　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
（法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
工事施行者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で許可を受けた行為が完了しましたので、中津川市土地区画整理法施行細則第８条の規定により届け出ます。

記

行為地	整理前	中津川市	
	整理後	中津川市	
種類
（該当するものに○）	１.土地の形質の変更	２.建築物その他の工作物の新築・改築・増築	
	３.物件の設置・たい積	４.その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
許可	年　　月　　日　　　　　　第　　　　号	
着手	年　　月　　日	
完了	年　　月　　日	

施行者確認欄	中津川市受付欄	
確認年月日	年　　月　　日		
確認者