記 載 事 項 変 更 届

年　　月　　日
中津川市長　　　　　　　様

　住所　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり申請書の記載事項を変更したいので、中津川市土地区画整理法施行細則第７条第１項の規定により届け出ます。

申請書	土地区画整理事業の名称		
	受付
許可	年月日	年　　月　　日	受付
許可	番号	第　　　号	
変更事項	変更前		
	変更後		
変更理由		
備　考		

　　施行者経由欄	　中津川市受付欄