行　為　廃　止　届

年　　月　　日

中津川市長　　　　　　　様

　住所　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で許可を受けた行為を下記の理由により廃止したいので、中津川市土地区画整理法施行細則第６条の規定により届け出ます。

記

（廃止の理由）