取  下  届

年　　月　　日

中津川市長　　　　　　　様

　
　住所　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで許可申請した行為を下記の理由により取り下げたいので、中津川市土地区画整理法施行細則第５条の規定により届け出ます。

記

（取下げの理由）