土地区画整理事業施行地区内行為許可申請書

年　　月　　日
中津川市長　　　　　　　様

申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名     　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

土地区画整理法第７６条第１項の規定による許可を受けたいので、次のとおり申請します。

土地区画整理事業の名称		
申請行為の
場所及び面積	整理前	中津川市	.　　㎡	
	整理後	中津川市	.　　㎡	
行為の種類	１．土地の形質の変更
２．建築物その他の工作物の新築・改築・増築
３．物件の設置・たい積	
申請行為の概要	種類
1.建築物
2.工作物
3.盛土
4.その他
（　　　　）	建築物構造
1.木造
2.軽量鉄骨造
3.重量鉄骨造
4.その他
（　　　　）	建築物用途
1.専用住宅
2.共同住宅
3.事務所・店舗
4.併用住宅
5.その他
（　　　　）	床面積
1階　 　㎡
2階　 　㎡
3階　 　㎡
延床面積
　　　　㎡	工作物
（　　　　）
H=　　 　　m
L=　　 　　m	盛土
盛土高　　
　　　　　m
盛土面積
　 　　　㎡
盛土量　
　　　 　㎥	
工事予定年月日	着工	年　　月　　日	完成	年　　月　　日	
代理人の
住所及び氏名	住　　所
氏　　名
電話番号	
工事施行者の
住所及び氏名	住　　所
氏　　名
電話番号	

施行者経由欄	中津川市受付欄