様式第３号（第７条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日
住　　　所
請負者　商号又は名称　　　　　　様　　　　　　　　
代表者氏名
　　　　　　
中津川市長

建設工事の現場代理人・主任技術者の兼務承認取消通知

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった現場代理人・主任技術者の兼務について取り消します。

□	現場代理人氏名		
□	主任技術者氏名		
兼務承認の取消しを行う工事	
契約番号		
事業名		
工事名		
工事場所		
請負金額（税込み）		
工期		
発注機関及び部署		
取消理由