様式第２号（第６条関係）　　　
第　　　　　号
年　　月　　日

住　　　所
請負者　商号又は名称　　　　　　様　　　　　　　　
代表者氏名
　　　　　　
中津川市長　　　　　　　　　印

建設工事の現場代理人・主任技術者の兼務承認（不承認）通知書

年　　月　　日付けで申請のあった現場代理人・主任技術者の兼務については、中津川市発注工事に係る現場代理人の常駐義務緩和及び主任技術者の兼務基準第６条の規定に基づき、下記の工事の現場代理人・主任技術者の兼任について承認（不承認）します。
　なお、工事の施工に当たっては、関係法令を順守し、安全管理及び工程管理に万全を期してください。なお、施行が不適切と判断したときは、兼務の取消しを行うことがあります。
記

１　兼務の適否
　　(理　由)

２　兼務できる工事
工事１
契約番号	　	
工事名	　	
工事場所		工事の別	□　災害復旧工事　□　一般工事	
請負金額（税込み）	　	
工期	　	
発注機関及び部署	　	
□	現場代理人氏名	　	
□	主任技術者氏名	　	

　工事２
契約番号	　	
工事名	　	
工事場所		工事の別	□　災害復旧工事　□　一般工事	
請負金額（税込み）	　	
工期	　	
発注機関及び部署	　	
監督員氏名	　	

　工事３
契約番号	　	
工事名	　	
工事場所		工事の別	□　災害復旧工事　□　一般工事	
請負金額（税込み）	　	
工期	　	
発注機関及び部署	　	
監督員氏名