様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

建設工事における現場代理人・主任技術者の兼務の承認申請書

中津川市長　　　　　　　　　　様

住　　　所
請負者　商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　現場代理人・主任技術者の兼務について次のとおり申請します。

契約番号	　	
事業名	　	
工事名	　	
工事場所		工事の別	□　災害復旧工事　□　一般工事	
請負金額（税込み）	　	
工期	　	
発注機関及び部署	　	
□	現場代理人氏名	　	
□	主任技術者氏名	　	

　兼務する他の工事(既に請け負っている工事)に関する事項（１）
契約番号	　	
工事名	　	
工事場所		
請負金額（税込み）	　	工事の別	□　災害復旧工事　□　一般工事	
工期	　	
発注機関及び部署	　	
監督員氏名	　	

兼務する他の工事(既に請け負っている工事)に関する事項（２）
契約番号	　	
工事名	　	
工事場所		工事の別	□　災害復旧工事　□　一般工事	
請負金額（税込み）	　	
工期	　	
発注機関及び部署	　	
監督員氏名