新型コロナウイルスワクチン接種証明書の交付

申請の方法

新型コロナウイルスワクチンの接種証明書は、予防接種法に基づいて実施された新型コロナウイルスワクチン接種の事実を公的に証明するものとして、被接種者からの申請に基づき交付するものです。

中津川市の接種券を用いてワクチン接種を受けた方

(注)1回目と2回目で別の市町村の接種券を使用して接種を受けた場合には、それぞれの市町村に申請が必要です。

(注)「予防接種済証」または「接種記録書」をお持ちの方は、国内ではどちらの書類も接種事実を証明する書類として使用できますので、原則、証明書発行の申請は必要ありません。

(注)電子交付ができない方は、窓口及び郵送での申請を行ってください。紙の接種証明書を交付いたします。

電子申請による紙の接種証明書の発行はできません。紙の接種証明をご希望の方は窓口、または郵送にて申請してください。
アプリによる接種証明書発行にはマイナンバーカード作成時に設定したパスワードが必要となります。パスワードを忘れた、一定回数入力を失敗したという場合や接種記録に関することは下記の窓口にお問合せください。

郵送にて交付します。窓口にて交付を希望される場合はご相談ください。
返送先は、原則として申請者の住所になります。

申請書
接種証明書交付申請書(PDFファイル:539.6KB)
接種済証または接種記録書
「接種済証」は、接種券の右側に記載されています。「接種記録書」は、医療従事者等で先行接種された方がお持ちです。
(注)紛失等により提出できなくても証明書発行はできますが、接種記録の確認に時間を要します。
本人確認書類（住民票上の住所の記載されたもの）
例：マイナンバーカード、運転免許証等
返信用封筒
宛名の記載及び切手（定形84円、定形外120円）の貼付をお願いいたします。速達、簡易書留等を希望される方は、必要料金分の切手を貼付してください。

(注)郵送申請の場合、2、3は写しを提出してください

以下は、該当する方のみ提出する書類

[海外用の接種証明書発行を希望する場合]旅券（パスポート）
有効期限が切れている場合、接種証明書は発行できません。また、渡航前に旅券の更新予定があれば、更新した旅券をご提出ください。
[旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合]旧姓・別姓・別名が確認できる書類
旧姓併記のされたマイナンバーカード、運転免許証、戸籍、住民票の写し、当該別名・別姓の記載のある外国の旅券など。
[代理の方が申請する場合]委任状
委任状(PDFファイル:35.8KB)
[代理の方が申請する場合]代理人の本人確認書類
例：マイナンバーカード、運転免許証等

(注)郵送申請の場合、5、6、8は写しを提出してください